AO REGISTRO CIVIL DE GETÚLIO VARGAS/RS
DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA (POBREZA)

NOME:   F:    RG:    NACIONALIDADE:   ESTADO CIVIL:   Selecione Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a)   CONVIVE EM UNIÃO ESTÁVEL: () Sim  (  ) Não NOME DO PAI:   NOME DA MÃE:   PROFISSÃO:   ENDEREÇO:   BAIRRO:    Nº:   CIDADE:    ESTADO:   Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO   CEP:   E-MAIL:    TELEFONE:   6o4p4x

DADOS DO CÔNJUGE/CONVIVENTE:

NOME:  
F:    RG:    NACIONALIDADE:  
NOME DO PAI:  
NOME DA MÃE:  
PROFISSÃO:  
ENDEREÇO:  
BAIRRO:    Nº:  
CIDADE:    ESTADO:    CEP:  
E-MAIL:    TELEFONE:  

DECLARO QUE: para os fins previstos nos Arts. 5.º, inc. LXXVI, da Constituição Federal, e 30 da Lei n.º 6.015, de 31/12/73, e 1.512, parágrafo único, do Código Civil Brasileiro, que em estado de vulnerabilidade social, não posso arcar com os emolumentos devidos pela segunda via da minha Certidão de (nascimento, casamento ou óbito), do Livro de registros deste Ofício.
Estou ciente, outrossim, que em caso de falsidade desta declaração, estarei sujeito a ser responsabilizado civil e penalmente, na forma da legislação pertinente.
GETÚLIO VARGAS/RS